成
． 歳以上 方 い 金所得 係 税額 給 特別徴収 追加 ． 用紙 足 い場合 コ し 使い い
現在 住所
― ※ 月 日現在 住所 違う場合 記入し い
月 割 額 連 絡
必要 場合 記入し い
月 日 通知書 必要
通知書 市 受付 し 次 月上旬 発送
※ 通知書 間 合わ い場合 電話連絡し 月 日現在
住 所
―
特別徴収 開始し
届 出 理
提出先
3 3- 6 茨城県常陸太 市金井町36 番地 常陸太 市役所 総務部 税務課 市民税係添付書類
． 普通徴収 納付書 重納付防止 残 納付書 納期未到来 添付し い
※ 納付済 や口 振替 場合 要
注意
項
． 普通徴収 納期限 過 特別徴収へ 替 本人 納 う 必 伝え い
※ 普通徴収 納期限 回あ 特別徴収へ 替 月程 余裕 持 行 い 市町村 通知 発送期日 異
．入社
．そ
他
― ―
法人番号
給
所
得
者
リ ガ ナ 旧 姓
普 通 徴 収 替 期 別
期別 ○ 囲 い
氏 名
期 以降
替希望
※ 普通徴収
納期限
過
特別徴収へ
生 月 日 昭 和 成 月 日
替
特 別 徴 収 開始予 月
月
月
日納期
特別徴収義務者
指 番 号
※市町村 異 成
月 日
特 別 徴 収 義 務 者
新規 場合 納入書 要 要 リガナ
名 称 氏 名
担当者 連絡先
係
氏名 代 表 者
職 氏 名 先 常陸太 市長
提出
㊞ 茨城県
特別徴収切替届出
依頼
書
電話 市町村使用欄
給
支
払
者
所在地 住 所
―
